Názov: Použitie Watanabeho spigotov v liečbe bronchoezofageálnych fistúl

Title: The use of Watanabe spigots in the treatment of bronchoesophageal fistulas

Vojtko M., Ďuriček M., Demeter M., Kocan I., Dzian A., Bánovčin P., 

1 – Interná klinika – gastroenterologická UNM, JLF UK

Kollárova 2, 036 59 Martin

2 – Klinika pneumológie a ftizeológie UNM, JLF UK

Kollárova 2, 036 59 Martin

3 – Klinika hrudníkovej chirurgie UNM, JLF UK

Kollárova 2, 036 59 Martin

Korešpondujúci autor:

MUDr. Martin Ďuriček, PhD.

Interná klinika – gastroenterologická UNM, JLF UK

Kollárova 2, 036 59, Martin

+421 948 187 996

martin.duricek@gmail.com

Abstrakt

Bronchoezofageálne a bronchogastrické fistuly sú zriedkavou komplikáciou chirurgických zákrokov v hrudnej dutine ako ezofagektómia, malígnych ochorení, dlhodobej endotracheálnej intubácie alebo infekčných ochorení. I keď nie sú časté, dosahujú vysokú morbiditu a mortalitu. Liečba týchto fistúl je náročná a často zdĺhavá s obmedzenou úspešnosťou. V rámci terapie môžeme u niektorých typov fistúl zvoliť endoskopické riešenie, ktorého úspešnosť, napriek veľkému množstvu rôznych metód, je nižšia s malým množstvom konzistentných dôkazov o účinnosti. Súčasne sa objavujú nové zariadenia a technológie s potenciálom na riešenie týchto stavov. Jednou z týchto metód je aj Endobronchiálny bloker - Watanabehospigot, ktorý sa iniciálne používal v pneumológii v terapii perzistentného pneumotoraxu resp. pyotoraxu s bronchiálnou fistulou. V prezentovaných kazuistikách uvádzame použitie Watanabeho spigotu v kombinácii s over the scope klipmi v rámci terapie bronchoezofageálnych fistúl po ezofagektómii. V teoretickej časti článku uvádzame tiež prehľad endoskopických možností terapie uvedených fistúl v kontexte najnovších poznatkov a osobitne diskutujeme dostupné dáta o možnostiach využitia Watanabeho spigotov v liečbebronchoezofageálnych fistúl.

Kľúčové slová

Bronchoezofageálna fistula, Watanabeho spigot, ezofagektómia, over the scope klip

Abstract

Bronchoesophageal and bronchogastric fistulae are rare complications of thoracic surgery as esophagectomy, malignancy or prolonged endotracheal intubation. Although uncommon, their morbidity and mortality is substantial. Treatment of these fistulae is challenging and often lengthy with limited success rates. Endoscopic treatment may be the treatment of choice for some types of fistulas, but despite a variety of methods available, the success rate is relatively low with little consistent data about its effectiveness. At the same time, new technologies and devices have become available with a potential to address these complicated conditions. One of them are Watanabe spigots, initially used in pneumology for the treatment of persistent pneumothorax and pyothorax with bronchial fistula. In the presented case reports Watanabe spigots are used in combination with over the scope clips in two of our patients with bronchoesophageal fistulae following esophagectomy with promising results. We also present an overview of endoscopic methods of therapy in the context of and separately discuss available evidence about the possibilities of the use of Watanabeho spigots in the treatment of bronchoesophageal fistulas.

Keywords

Bronchoesophageal fistula, Watanabe spigot, esophagectomy, over the scope clip

Úvod

Tracheo/bronchoezofageálne (TBF) a bronchogastrickéfistuly sú patologické komunikácie medzi dýchacími cestamia gastrointestinálnym traktom. Keďže etiológia a liečba týchto fistúl sú podobné, na účely tohto článku ich budemev kontexte kazuistických príspevkov označovať ako TBF. Fistuly sa delia na vrodené a získané, pričom práve získané sa vyskytujú častejšie v dospelej populácii (1). Za väčšinu získaných fistúl sú zodpovedné malignity ako nádory pľúcalebo pažeráka (2). Benígne TBF bývajú dôsledkomprolongovanej endotracheálnej intubácie, traumy, môžu tiež vzniknúť po chirurgických intervenciách v mediastine a na pažeráku (3). Po ezofagektómii sa TBF vyvinie približne len u 1 % pacientov, avšak mortalita v týchto prípadoch dosahuje až 57%, čo ju radí k najvyšším zo všetkých komplikácií ezofagektómie (4). Táto vysoká mortalita je dôsledkomprogresívneho respiračného zlyhávania, ktoré je spôsobené predovšetkým aspiráciou cez fistulu s následnou pneumóniou a únikom vzduchu cez fistulu s nedostatočnou oxygenáciou(5).

Patofyziologický mechanizmus vzniku TBF nie je v súčasnosti úplne objasnený. Postintubačná TBF je výsledkom nafúknutia endotracheálneho balónu intubačnej kanyly proti pažeráku, čo vedie k tlakovej nekróze membránovej trachey aj priľahlej steny pažeráka (6). Disekcia menších bronchiálnychartérií počas ezofagektómie môže spôsobiť segmentálnu ischémiu tracheobronchiálneho stromu. Aj priame poškodenie tracheobronchiálneho stromu, najčastejšie elektrokauterizáciou môže viesť k poškodeniu mikrocirkuláciea následnej nekróze tkaniva. Analýza retrospektívnych dát ukazuje, že mediastinitída po ezofagektómii spojená so zápalovým procesom v blízkosti tracheobronchiálneho stromuje ďalším kauzálnym faktorom. Intraoperačné ischemicképoškodenie s následným pooperačným zápalom mediastína sú teda pravdepodobne zodpovedné za vznik TBF po ezofagektómii (4).

Benígne TBF môžu mať zákerný klinický priebeh. Kombinácia nešpecifických príznakov a zriedkavosti benígnych TBF často vedie k dlhým intervalom bez diagnózy a správnej liečby. V niektorých prípadoch sú pacienti týždnenesprávne diagnostikovaní, ako napríklad chronická bronchitída, čo prispieva k významnej morbidite a mortalite(5).

Typickými klinickými prejavmi benígnej TBF sú kašeľ po jedle, dyspnoe, rekurentné pneumónie nereagujúce na antibiotickú (ATB) terapiu a poruchy výživy. Diagnóza je obvykle založená na kombinácii klinických príznakov, ezofagografie vo vode rozpustnou kontrastnou látkou a bronchoskopie, resp. gastroskopie s nálezom ústia fistuly. Kontrastné CT vyšetrenie môže poskytnúť ďalšie informácie týkajúce sa anatómie a veľkosti fistuly (7).

Manažment TBF je multidisciplinárny a mal by zahŕňať špecialistov z odborov ako hrudná chirurgia, gastroenterológiaa pneumológia. Terapeutická stratégia závisí od etiológie, anatomických pomerov, ako aj celkového stavu a komorbidít pacienta.

U pacientov s progresívnym respiračným zlyhávaním, defektom ezofagogastrickej anastomózy alebo nekrózou žalúdočného tubusu po ezofagektómii je metódou voľby opätovná torakotómia s resekciou žalúdočného kanála a opätovné vytvorenie anastomózy. Táto chirurgická intervencia má síce vysokú účinnosť (90 %) avšak spája sa aj s vysokou morbiditou a nie je vhodná pre kriticky chorých pacientov, veľké fistuly, ktoré bránia rekonštrukcii alebo resekcii, alebo fistuly, ktoré zahŕňajú veľké cievy alebo sú v ich blízkosti (6)(4).

U stabilných pacientov s dobrou prognózounevyžadujúcich reoperáciu sa zameriavame, okrem podpornej a symptomatickej terapie, na uzáver samotnej patologickej komunikácie, aby sa zabránilo aspiračnej pneumónii spostupným zhoršením respiračných funkcii (4). Endoskopické metódy ponúkajú širokú škálu možností, avšak sú nedostatočne zdokumentované, často len vo forme kazuistík, a ich účinnosť je nižšia. Jednou z takýchto metód je zavedenie stentu, či už do pažeráka, bronchiálneho stromu, alebo dvojitý stenting v oboch týchto štruktúrach, prípadne kombinácia stentu s over the scope klipmi (OTSC). Podľa Debourdeauaa kolektívu si takáto liečba TBF vyžadovala opakované výmeny stentu a celková dĺžka terapie dosiala až 100 dní.Relatívne časté boli aj komplikácie ako napríklad krvácanie spôsobené eróziou sliznice alebo migrácia stentu, obe sa vyskytli približne u 18% pacientov. Vo všeobecnosti saúspešný endoskopický uzáver fistuly dosiahol len v 45,5 % prípadov, a v 55,5 % prípadov sa dosiahol funkčný úspech, v závislosti od veľkosti ústia fistuly. Stenty totiž fistulu ani úplne neuzavrú, ani nepodporujú jej hojenie (8).

Ďalšou potenciálnou endoskopickou metódou na liečbu TBF je OTSC, ktorý v porovnaní so štandardnými klipmizabezpečuje odolnejší uzáver, pretože dokáže zachytiť veľké množstvo tkaniva a je schopný stlačiť okraje fistuly, kým nedôjde k jej vyhojeniu (Obr. 1). OTSC vykazuje vysokú dlhodobú úspešnosť pri liečbe gastrointestinálneho krvácania, perforácií alebo pooperačných leakov, efektivita pri tracheoezofageálnych fistulách je však nižšia. Jeho použitie je technicky neuskutočniteľné pri fistulách s veľkým ústím alebo fibrotickými okrajmi. Okrem toho, sekundárna nekróza tkaniva zachyteného klipom znižuje úspešnosť tejto metódy. Pri liečbe TBF sa dosiahol úspešný uzáver len u 25 - 43 % pacientov, pričom úspešné prípady boli spojené s prítomnosťou SEMS (samoexpandibilných kovových stentov). (8) (9).

Niektorí autori odporúčajú pred nasadením OTSC klipu deepitelizovať okraje defektu a okolitú sliznicu pomocou argónovej plazmakoagulácie (argon plasma coagulation – APC), aby sa zaručilo pevnejšie a odolnejšie uchopenie tkaniva. APC účinne termicky koaguluje tkanivo ústia fistuly, čo vedie aj k zmršťovaniu tkaniva, prípadne uzatvoreniu fistuly. Takisto redukuje granulačné tkanivo, ktoré býva často prítomné okolo chronických fistúl, čím sa podporuje hojenie.Uspokojivé výsledky priniesla najmä kombinácia APC s inými technikami (10)(11).

U veľkých ústí fistúl s dobre organizovanými alebo fibrotickými okrajmi, pri ktorých nie je možné použiť klipovanie sa v niekoľkých prípadoch použil Amplatzerovkardiovaskulárny okluder. Ide o metalické zariadenie s dvojitým diskom, prepojeným spojovacím mostíkom, pôvodne určené na oklúziu defektov srdcového septa (12).Stabilita zariadenia si však vyžaduje pravidelne tvarovanú a veľkú fistulu, pričom klinický úspech v popisovaných prípadoch sa dosiahol v cca 45 % prípadov (13).

Iné metódy, ako napríklad použitie fibrínového lepidla(FG), sú tiež popísané len na malých kohortách pacientov s variabilnými výsledkami. Pri krátkych fistulách môže dôjsť k vyplaveniu fibrínovej zátky do bronchu, zatiaľ čo pri širokých fistulách je problematické vyplnenie celého lúmenufistuly. Potencionálnou metódou by mohlo byť použitie tzv. „polyglycolic acid sheets“ (PGA). Tieto syntetické materiály sa používajú v chirurgii najmä pre svoju bariérovú schopnosť a absorbovateľnosť, vďaka čomu nie je potrebný druhý chirurgický zákrok na odstránenie materiálu. Poskytujú základ pre epitelizáciu a tvorbu spojivového tkaniva, čo môže podporiť uzavretie fistulového traktu (14). S veľmi sľubnými účinkami sa používajú na rôzne chirurgické indikácie.Kawabata et al. použili na uzáver rôznych fistúl tráviaceho traktu PGA fólie v kombinácii s FG u 6 pacientov so 100 % úspešnosťou. Dlhodobý uzáver sa dosiahol u 4 pacientov. Na potvrdenie efektivity tohto postupu sú však potrebné väčšie, prospektívne a multicentrické štúdie (14).

Tab.1. Súhrn publikovaných endoskopických postupov liečby bronchoezofageálnej fistuly

Summary of published endoscopic procedures for thetreatment of tracheoesophageal fistula

V našich kauzistických príspevkoch prezentujeme možnosť riešenia benígnych fistúl kombináciouendobronchiálneho Watanabeho spigotu (ESW) a OTSCklipu. EWS je bronchiálny oklúder vyvinutý Watanabem a jeho kolegami, vyrobený z lekárskeho silikónu farbenéhobáriomsulfátom pre rádiodiagnostickú viditeľnosť (Obr. 2). Prvú zmienku o použití silikónového spigotu publikoval Watanabe v r. 1991 u pacienta s pyelobronchiálnou fistulou, ktorý vyžadoval umelú ventiláciu. Tento pacient bol úspešne liečený bronchiálnou oklúziou. Následne sa spigoty použili aj v liečbe perzistentného pneumotoraxu, pyotoraxu s bronchiálnou fistulou, traumatického hemo-pneumotoraxu apooperačnej bronchiálnej fistuly(15). Prvé použite na oklúziubronchoezofageálnej fistuly nasledovalo až v roku 2016 (16). Súčasne dostupné dáta o použití EWS pri liečbe TBF sú však obmedzené len na niekoľko kazuistík (16) (17).

Kazuistiky

Pacient č. 1

61-ročná pacientka s adenokarcinómom pažeráka v teréne Barrettovho pažeráka bola po predchádzajúcej neoadjuvantnejkonkomitantnej chemoterapii a rádioterapii, indikovaná na resekciu pažeráka. V júli 2022 podstúpila resekciu pažeráka, kardie a žalúdka zo strany malej kurvatúry s náhradou tubulizovaným žalúdkom. Po operácii nebol na kontrolnej CT pasáži pažerákom zaznamenaný leak kontrastnej látky mimo lumen GIT a pacientka bola realimentovaná a následne prepustená do domáceho prostredia na perorálnej strave. Po zhodnotení resekátu patológom sa resekcia považovala za kuratívnu (staging pT1b). Po demitácii u pacientky vznikla refluxná symptomatológia (pálenie záhy), bolesti bruchazhoršujúce sa po jedle a subfebrílie. Endoskopické vyšetrenie po 1 mesiaci od demitácie odhalilo veľkú kalóznu ulceráciu v oblasti sutúry po tubulizácií žalúdka tesne pod EG anastomózou s predpokladanými ústiami drobných fistuliek(Obr. 3). Nástrek vody kanylou do ústia predpokladanej fistuly provokoval kašeľ, čo nás viedlo k podozreniu na komunikáciu s bronchiálnym stromom. Pacientka bola prijatá na JIS Kliniky hrudníkovej chirurgie UNM. Po konzervatívnej liečbe vrátane antibiotík, i.v. PPI a pri exkluzívnej enterálnej výžive nazojejunálnou sondu (NJS) sa po stabilizácii stavu doplnilabronchoskopia, kde sa fistula s tubulizovaným žalúdkomjednoznačne nepotvrdila. Kontrolné endoskopické vyšetrenie preukázalo vyhojenú ulceráciu v oblasti sutury po tubulizáciížalúdka s ústím drobnej fistulky do 2 mm s predpokladom perzistujúcej komunikácie s periférnym bronchiálnym stromom (kašeľ po nástreku vody).

Pokus o uzáver fistuly pomocou OTSC po predchádzajúcom spálení ústia APC bol neúspešný pre veľkosť jej ústia a jeho laterálnu polohu (Obr. 4). Preto sme ako ďalšiu liečbu zvolili endobronchiálnu obliteráciuWatanabeho spigotmi po instilácii metylénovej modrej do fistuly cez kanylu počas gastroskopie. Počas simultánne realizovanej bronchopskopie sme identifikovali ústie fistuly v druhom segmentárnom bronchu vpravo (B2 l.dx.) (sfarbenie metylénovou modrou) a následne sme bronchoskopicky zaviedli spigoty do dvoch subsegementárnych bronchov B2 l.dx (Obr. 5). Kontrolná aplikácia metylénovej modrej cez gastroskop neviedla k jej prieniku popri zavedenom spigote. 2. pointervenčný deň pacientka spigoty vykašlala, preto sme v nasledujúcich dňoch zaviedli tri nové spigoty, a zároveň sme ústie fistuly zo strany pažeráka uzavreli OTS klipom. Bronchoskopická kontrola po 3 dňoch ukázala správnu pozíciou spigotov, u pacientky sme iniciovali perorálny príjem stravy.

S odstupom mesiaca však pacientka okludery opätovne vykašľala, preto sme realizovali ďalšiu bronchoskopiu s nálezom 1 spigotu v dorzálnom subsegmente B2 l.dx. Zaviedli sme 1 Wantanabeho spigot do ventrálneho subsegmentu B2 l.dx. a pacientku sme bez klinických ťažkostí demitovali na plnej perorálnej výžive.

O niekoľko týždňov bola pacientka znova hospitalizovaná pre perzistujúcu pyrózu a občasný kašeľ. Endoskopicky nachádzame vyhojenú ulceráciu v oblasti sutúry po tubulizácií žalúdka s ústím minimálne 1 fistuly do 3 mm. Pre zotrvanie jedného spigotu v správnej pozícii nálezhodnotíme ako úspešný funkčný uzáver fistuly.

Pacient č. 2

66-ročný pacient s adenokarcinómom distálnehopažeráka bol po predchádzajúcej neoadjuvantnej terapii indikovaný na resekciu pažeráka s náhradou tubulizovanýmžalúdkom, zároveň počas zákroku videotorakoskopickyresekovaný primárny pľúcny adenokarcinóm horného pľúcneho laloka vpravo. Zákrok bol vykonaný v septembri 2022 bez komplikácií, s primeraným pooperačným priebehom, bez nálezu leaku kontrastnej látky na kontrolnej CT pasáži pažerákom. Patologický staging pažerákového nádoru bol pT3N0M0. Pacient bol prepustený do ambulantnej starostlivosti v dobrom stave s dostatočným perorálnym príjmom.

S odstupom 1 mesiaca od demitácie bol pacient rehospitalizovaný pre dysfágiu a vomitus. Endoskopickyverifikovaný rozpad sutúry po tubulizácii žalúdka s exulceráciou. Na enterálnej výžive nazojejunálnou sondou, PPI a ATB liečbe a po stabilizácii stavu sme opätovne realizovali kontrolnú gastroskopiu s nálezom preepitelizovanejrozpadnutej sutúry s minimálne 3 ústiami bronchiolov v oblasti staplerovej línie. S odstupom niekoľkých dní došlo u pacienta k opätovnému rozvoju vomitu, na kontrolnom CT hrudníka nález distenzie a stagnácie obsahu v tubulizovanomžalúdku, bez známok perforácie pažeráka či mediastinitídy. Poopätovnej stabilizácii stavu sme realizovali bronchoskopius p.o. podaním metylénovej modrej a verifikovali fistulu tubulizovaného žalúdka s bronchom B6 vpravo. Vzhľadom na zlepšenie celkového stavu a toleranciu enterálnej výživy bol pacient ponechaný na konzervatívny postup a prepustený na chronickej ATB liečbe.

O niekoľko týždňov bol pacient rehospitalizovaný pre dráždivý kašeľ a vykašliavanie prijímanej potravy. Endoskopicky na spodine po rozpadnutej sutúre prítomné ústia 5 fistuliek so secernáciou hlienohnisu. Opätovne zavedená nazojejunálna sonda a po stabilizácii stavu realizovaná oklúzia korešpondujúcich bronchov pomocou EWS. Tri dorzálne subsegmetálne bronchy sa nám podarilo uzavrieť troma 6 mm spigotami a jeden ventrálnysubsegmentálny bronchus 5 mm spigotom  a simultánne sa naložil OTSC klip na ústie fistuliek zo strany žalúdka. Na druhý deň po výkone pacient prijímal tekutiny bez problémov a bol týždeň ponechaný na tekutej strave. Na kontrole po dvoch týždňoch bola extrahovaná nazojejunálnasonda, pacient uviedol, že vykašľal jeden spigot, akékoľvek ťažkosti však negoval. Na nasledujúce kontroly sa pacient už nedostavil.

Diskusia

V súčasnosti sa na liečbu TBF, kvôli vysokej invazivitechirurgických techník, čoraz viac využíva endoskopická liečba. Trendom je kombinácia viacerých endoskopických metód s cieľom zlepšiť ich účinnosť. Obliterácia bronchovEWS je technika, ktorá sa uplatňovala v pneumológii, pre jej použitie v liečbe TBF je dôkazov menej. Pôvodne bola vyvinutá na liečbu pacientov s pretrvávajúcim únikom vzduchu z pľúc v dôsledku broncho-pleurálnej fistuly, ako aj pri pneumotoraxe alebo hemoptýze.

Watanabeho spigoty majú na vonkajšej strane čapy, aby sa zabránilo migrácii. Sú dostupné v rôznych veľkostiach (5, 6 a 7 mm), čo umožňuje ich prispôsobenie rôznym anatomickým podmienkam a veľkostiam fistúl (Obr. 2).Výhodou tejto metódy je najmä relatívna technická jednoduchosť, nie je potrebné žiadne špeciálne vybavenie a nízka invazivita, vďaka čomu sa môže použiť aj u pacientov v ťažkom celkovom stave.

Postihnutý bronchus sa lokalizuje pomocou balónikového katétra, ktorým sa postupne obturujú jednotlivé segmentárnebronchy a pozoruje sa pokles leaku do hrudného drénu alebo podaním roztoku metylénovej modrej p.o, alebo do hrudného drénu. EWS sa môže umiestniť pomocou flexibilného bronchoskopu a grasper techniky alebo pomocou modifikovanej bronchoskopickej cytologickej kyrety alebo bolo popísané aj peroperačné použite vodiaceho drôtu s použitím bronchoskopu a torakoskopu na lokalizáciu bronchopulmonálnej fistuly. Táto metóda umožňujeprecíznejšie umiestnenie EWS najmä v ťažko dostupných bronchoch, zároveň je však technickejšie náročnejšia a vyžaduje si skúsený personál (18) (15). V našich kazuistických príspevkoch sme použili metodiku s endoskopickou aplikáciou metylénovej modrej prostredníctvom kanyly do ústia fistuly na strane gastrointestinálnho traktu so simultánne realizovanou brochoskopiou a identifikáciou komunikujúceho bronchu na základe vizualizácie jeho sfarbenia.

Štúdia 63 pacientov v Japonsku, vrátane 40 prípadov neliečiteľného pneumotoraxu, 12 prípadov pyotoraxu s fistulou a 7 prípadov pľúcnej fistuly, ukázala, že použitie EWS je bezpečnejšie a prináša dlhodobejšie pozitívne výsledky ako konvenčné metódy (15). Systém EWS bol úspešne umiestnený v 96,7 % prípadov. Strata vzduchu sa zastavila alebo výrazne znížila v 77,6 % prípadov a nevyskytli sa žiadne závažné komplikácie.

Limitáciou použitia EWS je technická náročnosť zavedenia u niektorých fistúl, ktorá závisí od skúseností bronchoskopistu. Ďalším problémom môže byť netolerancia zo strany pacienta a relatívne častá migrácia alebo vykašľanie.Toto je považované za najčastejšiu komplikáciu. Podľa výsledkov Himejiho a kolektívu došlo k migrácii EWS až u 23% pacientov. Výhodou tejto endoskopickej metódy je však možnosť jej opätovného použitia (19). Medzi komplikácie súvisiace so zavedením EWS patrí aj obštrukčná pneumónia spôsobená dlhodobým umiestnením EWS, ktorá sa udáva v 3,8 % prípadov (20). Preto sa po určitom čase od ošetrenia fistuly môže odporučiť odstránenie spigotu; sú však k dispozícii aj dáta podporujúce bezpečnosť dlhodobého umiestnenia (21).

V našej štúdii sme túto metódu aplikovali u dvochpacientov, s benígnou TBF, po kuratívnej resekcii pažerákapre adenokarcinóm, v kombinácii s oklúziou OTS klipom.

Prvá pacientka podstúpila opakovanú endobronchiálnuoklúziu s použitím EWS, pričom väčšina spigotov bola vykašľaná do troch týždňov po zavedení. Na porovnanie pri použití EWS na bronchopleurálnu fistula dochádza k odstráneniu spigotov do štyroch týždňov (15). Zotrvaniejedného spigotu v správnej pozícii hodnotíme ako funkčný uzáver fistuly. U druhého pacienta došlo k vykašľaniu jedného spigotu bez rekurencie príznakov. Dostupné údaje u podobne liečených pacientov vykašľanie spigotu nepopisujú (17).Najdlhšie úspešné obdobie umiestnenia EWS boli tri roky (22).

Záver

Pri riešení závažných komplikácií charakteru TBF po ezofagektómii je potrebný multiodborový prístup. Vzhľadom na to, že nie je dostatok kvalitných dôkazov a jednoznačných odporučení pre riešenie TBF, nezriedka je potrebné použiť inovatívne riešenia. Popisujeme jedno z prvých použití ESW na oklúziu bronchoezofageálnej fistuly endobronchiálnymprístupom. Na rozdiel od iných nechirurgických postupov naša technika uzatvára fistulu z dýchacích ciest ako aj z tráviaceho traktu, čo môže viesť k spoľahlivejším výsledkom. Okrem toho sa naša technika môže vykonávať opakovane, pri vypadnutí EWS alebo OTSC. Zatiaľ ale nie je dostatok údajov ohľadne dlhodobej účinnosti endobronchiálneho uzáveruspigotom v kombinácii s OTSC. Sú potrebné ďalšie štúdiezamerané na vyhodnotenie dlhodobej stability a účinnosti tejto metódy pri liečbe TBF.

Zdroje

1. DRUCKER, Natalie A a COX, Charles S. Adultpresentation of congenital tracheooesophageal fistula treatedas asthma and recurrent respiratory infections. Online. TheLancet. 2023, roč. 402, č. 10419, s. 2326-2327. ISSN 01406736. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)02568-0. [cit. 2024-06-20].

2. REED, Michael F a MATHISEN, Douglas J. Tracheoesophageal fistula. Online. Chest Surgery Clinics of North America. 2003, roč. 13, č. 2, s. 271-289. ISSN 10523359. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S1052-3359(03)00030-9. [cit. 2024-06-20].

3. AGGARWAL, Deepak; MOHAPATRA, PrasantaRaghab a MALHOTRA, Balbir. Acquired bronchoesophageal fistula. Online. Lung India. 2009, roč. 26, č. 1. ISSN 0970-2113. Dostupné z: https://doi.org/10.4103/0970-2113.45201. [cit. 2024-06-20].

4. LAMBERTZ, R.; HÖLSCHER, A. H.; BLUDAU, M.; LEERS, J. M.; GUTSCHOW, C. et al. Management of Tracheo‐ or Bronchoesophageal Fistula After Ivor‐LewisEsophagectomy. Online. World Journal of Surgery. 2016, roč. 40, č. 7, s. 1680-1687. ISSN 0364-2313. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s00268-016-3470-9. [cit. 2024-06-20].

5. MANGI, Abeel A.; GAISSERT, Henning A.; WRIGHT, Cameron D.; ALLAN, James S.; WAIN, John C. et al. Benignbroncho-esophageal fistula in the adult. Online. The Annals of Thoracic Surgery. 2002, roč. 73, č. 3, s. 911-915. ISSN 00034975. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/S0003-4975(01)03582-2. [cit. 2024-06-20].

6. MUNIAPPAN, Ashok; WAIN, John C.; WRIGHT, Cameron D.; DONAHUE, Dean M.; GAISSERT, Henning et al. Surgical Treatment of Nonmalignant TracheoesophagealFistula: A Thirty-Five Year Experience. Online. The Annals of Thoracic Surgery. 2013, roč. 95, č. 4, s. 1141-1146. ISSN 00034975. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2012.07.041. [cit. 2024-06-20].

7. ELSER, T., FREDERICK, A., PENN, E., BOLTON, W., STEPHENSON, J., & Ben-Or, S. (2020). Benign trachealesophageal fistula. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 25(1), 27–41. https://doi.org/10.1053/j.optechstcvs.2019.11.003

8. DEBOURDEAU, Antoine; GONZALEZ, Jean-Michel; DUTAU, Hervé; BENEZECH, Alban a BARTHET, Marc. Endoscopic treatment of nonmalignant tracheoesophageal and bronchoesophageal fistula: results and prognostic factors forits success. Online. Surgical Endoscopy. 2019, roč. 33, č. 2, s. 549-556. ISSN 0930-2794. Dostupné z: https://doi.org/10.1007/s00464-018-6330-x. [cit. 2024-06-20].

9. HAITO-CHAVEZ, Yamile; LAW, Joanna K.; KRATT, Thomas; AREZZO, Alberto; VERRA, Mauro et al. International multicenter experience with an over-the-scopeclipping device for endoscopic management of GI defects(with video). Online. Gastrointestinal Endoscopy. 2014, roč. 80, č. 4, s. 610-622. ISSN 00165107. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.03.049. [cit. 2024-06-20].

10. YANKOVIC, Francisca; CASTILLO, Cecilia; SAENZ, Roque a NAVARRETE, Claudio. Tratamiento endoscópicocon argón plasma en fístula traqueoesofágica recurrente. Serie clínica y revisión de la literatura médica. Online. Gastroenterología y Hepatología. 2009, roč. 32, č. 9, s. 600-604. ISSN 02105705. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2009.06.012. [cit. 2024-06-20].

11. CEREATTI, Fabrizio; GRASSIA, Roberto; DRAGO, Andrea; CONTI, Clara Benedetta a DONATELLI, Gianfranco. Endoscopic management of gastrointestinal leaksand fistulae: What option do we have? Online. World Journalof Gastroenterology. 2020, roč. 26, č. 29, s. 4198-4217. ISSN 1007-9327. Dostupné z: https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i29.4198. [cit. 2024-06-20].

12. AL AKHFASH, Ali A.; AL-MESNED, Abdulrahman a FAYADH, Majid Al. Amplatzer septal occluder and atrioventricular block: A case report and literature review. Online. Journal of the Saudi Heart Association. 2013, roč. 25, č. 2, s. 91-94. ISSN 10167315. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.jsha.2013.01.002. [cit. 2024-06-20].

13. BELLE, Arthur; LORUT, Christine; LEFEBVRE, Aurélie; ALI, Einas Abou; HALLIT, Rachel et al. Amplatzer occludersfor refractory esophago-respiratory fistulas: a case series. Online. Endoscopy International Open. 2021, roč. 09, č. 09, s. E1350-E1354. ISSN 2364-3722. Dostupné z: https://doi.org/10.1055/a-1490-9001. [cit. 2024-06-20].

14. KAWABATA, Hideaki; SONE, Daiki; YAMAGUCHI, Katsutoshi; INOUE, Naonori; OKAZAKI, Yuji et al. Filling of Polyglycolic Acid Sheets for Closure of GastrointestinalFistulas With an Easily Deliverable Technique Using a Guidewire. Online. Gastroenterology Research. 2020, roč. 13, č. 3, s. 96-100. ISSN 1918-2805. Dostupné z: https://doi.org/10.14740/gr1284. [cit. 2024-06-20].

15. WATANABE, Yoichi; MATSUO, Keisuke; TAMAOKI, Akihiko; KOMOTO, Reiko a HIRAKI, Shunkichi. BronchialOcclusion With Endobronchial Watanabe Spigot. Online. Journal of Bronchology. 2003, roč. 10, č. 4, s. 264-267. ISSN 1070-8030. Dostupné z: https://doi.org/10.1097/00128594-200310000-00005. [cit. 2024-06-20].

16. INAGE, Terunaga; NAKAJIMA, Takahiro; FUJIWARA, Taiki; MURAKAMI, Kentaro; UESATO, Masaya et al. Bronchial Embolization with an Endobronchial WatanabeSpigot for Broncho-Gastric Tube Fistula. Online. Respiration. 2017, roč. 94, č. 4, s. 375-379. ISSN 0025-7931. Dostupné z: https://doi.org/10.1159/000479165. [cit. 2024-06-20].

17. FUKUDA, Shuichi; KOYAMA, Taichi; KUSUMOTO, Hidenori a INOUE, Masatoshi. Successful repair of a gastrobronchial fistula after esophagectomy: The sandwichtechnique with the endobronchial Watanabe spigot and theover-the-scope clip system. Online. Surgery. 2021, roč. 169, č. 6, s. e17-e18. ISSN 00396060. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.surg.2021.02.019. [cit. 2024-06-20].

18. YUTAKA, Yojiro; ISOWA, Masahide a DATE, Hiroshi. A novel guidewire-assisted silicone spigot placement forendobronchial occlusion in a complicated airway tract: application of medical thoracoscopy. Online. Journal of Thoracic Disease. 2020, roč. 12, č. 3, s. 1138-1141. ISSN 20721439. Dostupné z: https://doi.org/10.21037/jtd.2019.12.49. [cit. 2024-06-20].

19. HIMEJI, Daisuke; TANAKA, Gen-ichi; FUKUYAMA, Chikara; SHIIBA, Ritsuya; YAMANAKA, Atsushi et al. Clinical Evaluation of Endoscopic Bronchial Occlusion withan Endobronchial Watanabe Spigot for the Management of Intractable Pneumothorax, Pyothorax with Bronchial Fistula, and Postoperative Air Leakage. Online. Internal Medicine. 2020, roč. 59, č. 15, s. 1835-1839. ISSN 0918-2918. Dostupné z: https://doi.org/10.2169/internalmedicine.3900-19. [cit. 2024-06-20].

20. SAKUGAWA, M., NISHII, K., FUKAMATSU, N., TOYOTA, Y., ODA, N., & HOSOKAWA, S. (2014). EWS. J Jpn Soc Respir Endoscopy, 36, 538-541.

21.YOSHIDA, M., SAKIYAMA, S., & TOBA, H. (2009). Therapeutic experience with endobronchial Watanabe spigotin our hospital-the potential for long-term placement. J JpnSoc Resp Endoscopy, 31, 5-9.

22. UESATO, Masaya; KONO, Tsuguaki; AKUTSU, Yasunori; MURAKAMI, Kentarou; KAGAYA, Akiko et al. Endoscopic occlusion with silicone spigots for the closure of refractory esophago-bronchiole fistula after esophagectomy. Online. World Journal of Gastroenterology. 2017, roč. 23, č. 28. ISSN 1007-9327. Dostupné z: https://doi.org/10.3748/wjg.v23.i28.5253. [cit. 2024-06-20].

Zoznam obrázkov

Obr. 1 Over the scope klip

​Over the scope clip

Obr. 2 Watanabeho spigot

​Watanabe spigot

Obr. 3 Kalózna ulcerácia pod anastomózou 2x3 cm, ústia drobných fistuliek u prvej       pacientky

​Callous ulceration under anastomosis 2x3 cm, mouth of small fistulae in the first patient

Obr. 4 OTS klip zavedený do ústia fistuly.

​OTS clip inserted into the mouth of the fistula.

Obr. 5 Lokalizácia bronchu s vyústením fistuly pri detekcii metylénovej modrej (B2 l. dx.) a následná obliteráciaWatanabeho spigotom u prvej pacientky

Localization of bronchus with fistula at detection of methylene blue (B2 l. dx.) and subsequent obliterationwith Watanabe spigot in the first patient

Obr. 1

Obr. 2

Obr. 3

Obr. 4

Obr. 5